東和のジェネリックGENERIC

ジェネリック医薬品ガイドブック・希望&相談シール申請フォーム

ガイドブック・希望シールへのお申し込みは、下記のフォームに必要事項を記入し「確認する」ボタンを押してください。
※ガイドブックとともに「ジェネリック希望&相談シール」もお送りいたします。

  • 個人情報の取扱いについて
  • ご提供いただきました個人情報は、お問い合わせに対応することを目的とし、当社の「個人情報保護方針」に従って取り扱い致します。但し、「お問い合わせ内容」「性別」「年齢」「職業」については集計データとして業務に利用させていただく場合がございます。
  • 必須項目にご記入いただけない場合、お問合せフォームをご利用いただけませんのでご了承ください。
  • 当社は、お客様の同意がある場合及び法令に基づく場合を除き、ご提供いただいた個人情報を第三者に提供することはありません。また、ご提供いただきました個人情報の取り扱いの委託はございません。
  • ご提供いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供停止を求めることができます。これらの請求をおこないたい場合は、下記の窓口までご連絡ください。
    【個人情報相談窓口】
    住所:大阪府門真市新橋町2番11号
    電話:06-6900-9100
    東和薬品株式会社 総務部 個人情報相談窓口
    (個人情報保護管理者:管理本部長)
氏名必須
 (全角)
フリガナ必須
 (全角)
連絡先必須

郵便番号必須
-
 例:123-4567(半角数字)
住所必須
 (全角)
勤務先名称
 (全角)
電話番号必須
 (半角数字)
例:0001112222
E-Mail必須
 (半角英数字)
性別

年齢




職業








お申込み部数必須
 部

個人情報の取扱いについて必ずご確認いただき、ご同意の上ご送信をお願いします。
「個人情報の取り扱いについて同意する」にチェックを入れ、下の「確認」ボタンを押してください。

ページトップへ